SOLICITUD DE ADMISION

DATOS PERSONALES

Fecha de Solicitud
Nombres *
Apellidos *
Tipo de identificación * No. de identificación * de *
Fecha de Nacimiento * Género *
Correo Electrónico *
Nivel de escolaridad *
Dirección de residencia *
Barrio Ciudad *

Celular

Teléfono Residencia
¿Ha realizado cursos de cooperativismo?* ¿Qué niveles?

VINCULACIÓN LABORAL

Empleador *
Tipo de nomina *
Cta de Nomina No.*
Tipo de cuenta * Banco *
Cargo Actual * Ciudad donde ejerce el cargo *
Tiempo de Servicio* Salario o Mesada *
Empleado: *
Dirección Laboral *
Teléfono Laboral * Extensión

INFORMACIÓN FAMILIAR

Estado Civil * Mujer Cabeza de Familia *

Nombre del Familiar 1 *
Tipo de identificación * No. de identificación * Género *
Fecha de Nacimiento * Parentesco * Nivel de educación *

Nombre del Familiar 2
Tipo de identificación No. de identificación Género
Fecha de Nacimiento Parentesco Nivel de educación

Nombre del Familiar 3
Tipo de identificación No. de identificación Género
Fecha de Nacimiento Parentesco Nivel de educación

Nombre del Familiar 4
Tipo de identificación No. de identificación Género
Fecha de Nacimiento Parentesco Nivel de educación

Nombre del Familiar 5
Tipo de identificación No. de identificación Género
Fecha de Nacimiento Parentesco Nivel de educación

Nombre del Familiar 6
Tipo de identificación No. de identificación Género
Fecha de Nacimiento Parentesco Nivel de educación

AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO

Autorizo que me descuenten mensualmente, con destino a mis aportes y ahorro permanente el:* de mi salario o mesada pensional.
En caso de fallecimiento, autorizo al Gerente del Fondo de Empleados del Grupo Coremar para que haga entrega de mis ahorros a: *
Al llenar este fomulario, declaro conocer los reglamentos y las disposiciones orgánicas de la entidad, que acepto y me comprometo a cumplir debidamente; al igual que acepto que me consulten en las Centrales de Riesgo.